Brustzentrum der Uniklinik Köln – Interdisziplinäre Kooperationen im Brustzentrum Köln/Frechen

Breast Care 2009; 4:122–125

Rachel Würstlein und Steffen Krebs, für die Kernleistungserbringer des Brustzentrums Köln/Frechen, Brustzentrum der Uniklinik Köln

Köln ist als eine von vier Millionenstädten in Deutschland, eine Großstadt mit etwas über 1,000 000 Einwohnern und einem unmittelbaren Einzugsgebiet von über 8,000 000 Einwohnern. Köln ist auch eine Stadt mit 3 zertifizierten Brustzentren. Davon repräsentiert das Brustzentrum der Uniklinik Köln eines der größten universitären Brustzentren in Deutschland und auch eines der größten zertifizierten Brustzentren in Deutschland überhaupt. Die Leitung des Brustzentrums der Uniklinik Köln erfolgt gemeinsam durch Prof. Dr. N. Harbeck und Dr. M. Warm. Innerhalb der Universitäts-Frauenklinik Köln (Direktor: Prof. Dr. P. Mallmann) wird der Schwerpunkt Onkologie durch die beiden zertifizierten Organzentren Brustzentrum und Gynäkologisches Krebszentrum abgedeckt.

Im Jahr 2006 wurde das Brustzentrum Köln/Frechen, bestehend aus der Uniklinik Köln und dem operativen Zweitstandort St. Katharinen-Hospital Frechen (Chefarzt Dr. Th. Winter) unter Leitung des Netzwerkkoordinators Dr. M. Warm nach zirka 3-jähriger Aufbauarbeit als erstes universitäres Brustzentrum in NRW entsprechend den Vorgaben der Ärztekammer Westfalen-Lippe zertifiziert (www.aekwl.de), für das Jahr 2009 wird die Re-Zertifizierung nach den Anforderungen des Landes NRW sowie die Zertifizierung nach DKG/DGS angestrebt. Dabei ist die Besonderheit desBrustzentrums an der Uniklinik Köln, dass die interdisziplinärenKooperationen und sektorübergreifenden Prozesse– wie im Folgenden dargestellt – weit über die der Zertifizierung zugrundeliegenden Voraussetzungen hinausgehen.

Die Brustzentren in NRW sind Kernstück der Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs in NRW und gekoppelt an den Landeskrankenhausplan und die Disease-Management-Programme (DMP). So wurde die Zahl der Brustzentren in NRW auf jetzt gesamt 94 OP-Standorte in 51 Brustzentren (Stand 2008) reduziert. Das Brustzentrum Köln / Frechen erfüllt alle Elemente der Zertifizierung:

• Alle Kernleistungen in interdisziplinärer Zusammenarbeit am Hauptstandort.
• Regionale Netzwerkbildung.
• Mindestens 150 Erstoperationen bei Neuerkrankungen pro Jahr und 50 Operationen pro Operateur, pro Standort mindestens 100 Operationen.
• Verpflichtung zum Qualitätsmanagement und umfassende Patientendokumentation.
• Kooperation in Studien und Fortbildung aller beteiligten Berufsgruppen.
• Umfassende Patienteninformation, Einbeziehung der Patientin in alle Entscheidungen.
• Psychologische Beratung und Begleitung, wohnortnahe Weiterversorgung, Beteiligung der Selbsthilfeorganisationen.

Die Evaluation dieses lernenden Systems «Brustzentren NRW» erfolgt durch die Arbeitsgemeinschaft Qualitätsentwicklung in NRW in Kooperation mit dem Zentrum für Versorgungsforschung der Uniklinik Köln. Kernelemente hierbei sind die jährliche Patientenbefragung mit dem brustkrebsspezifischen Kölner Patientenfragebogen, die Longitudinalbefragungen der Netzwerkkoordinatoren zum Stand der Implementierung der Brustzentren sowie die Benchmarking-Workshops der Brustzentren in NRW (Gesundheitsbericht NRW Spezial). Hier sind Mitarbeiter des Brustzentrums der Uniklinik Köln beratend tätig.

Der Erfolg dieses Konzepts zeigt sich am Beispiel des Brustzentrums an der Uniklinik Köln. Im Jahr 2008 wurden hier über 500 primäre Mammakarzinome behandelt, über 5000 Patienten/-innen ambulant betreut, insgesamt zirka 4600 Therapiezyklen in der chemotherapeutischen Ambulanz des Brustzentrums sowie über 2000 Mamma-OPs durchgeführt.

Das Team
Das Brustzentrum zeichnet sich durch ein hochqualifiziertes, auf Brustkrebs spezialisiertes Expertenteam, sowie seine speziellen Kooperationen aus. Schwerpunkt des Brustzentrums ist die Behandlung von gut- und bösartigen Erkrankungen der Brust bei Frauen und zunehmend auch bei Männern. Dabei erfolgt die Betreuung neben den senologisch in klinischer Versorgung und Wissenschaft tätigen Ärzten und Ärztinnen durch ein Team von über 10 spezialisierten Pflegekräften unter der Leitung von zwei ausgebildeten Breast Care Nurses, ergänzt durch ein Team im Bereich des Case Managements. Dies garantiert jeder Patientin eine individualisierte Versorgung auch und gerade in den Strukturen einer Universitätsklinik. Kurze Liegezeiten und rasche Terminfolgen, sowie ein großes Begleitangebot vervollständigen den Patientenservice.

Dokumentation
Die gute Qualität wird bis hin zur Follow-up-Dokumentation (ODSeasy) erfasst. So wurden im Jahr 2008 beispielsweise entsprechend dem WBC-Benchmarkingbericht Brustzentren (www.doc-holding.de) in den Bereichen adäquate Chemotherapie und adäquate Bestrahlung überdurchschnittliche Leistungen erbracht. Der Anteil von Patientinnen/Patienten in Studien betrug über 30%, die Rate der brusterhaltenden OPs lag bei 71% und dies, obwohl überdurchschnittlich viele Primärkarzinome im Stadium T3 und T4 diagnostiziert wurden. Entsprechend den Schwerpunkten der Abteilung und dem Status einer Großstadt werden überdurchschnittlich viele junge Patientinnen diagnostiziert und in allen Stadien der Erkrankung weiterbehandelt.

Diagnostik und Therapie
Alle diagnostischen Möglichkeiten bis hin zu 4D-Sonographie, MR-gesteuerter Stereotaxie oder Befundmarkierung, sowie modernsten minimal-invasiven Biopsieverfahren stehen im Brustzentrum und/oder bei den Kernleistungserbringeren zur Verfügung. Ein Beispiel für das Interesse im diagnostischen Bereich sind die regelmäßigen DEGUM-Mamma-Sonographie-Kurse (www.degum.de), die das Brustzentrum mit eigenem Expertenteam anbieten kann und die sich großer Beliebtheit erfreuen.

Die Therapieplanung erfolgt grundsätzlich interdisziplinär im Rahmen der Konferenzen und in enger Abstimmung der Spezialisten unter Berücksichtigung der onkologischen Gegebenheiten, der AGO-Empfehlungen und der S3-Leitlinie sowie des Patientenwunsches. Besonderheiten in der Versorgung sind hier die Kooperation mit Fertiprotekt (www.fertiprotekt.de), dem Institut für Naturheilverfahren (www.ukkoeln.de/institute/iwenv/), der Sporthochschule Köln (www.dshs-koeln.de), dem Zentrum für Palliativmedizin (www.palliativzentrum-koeln.de/index.shtml), der Schmerzambulanz und dem Wundmanagement. Beispielgebend für die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sind die konsequente Befundabklärung und gegebenenfalls auch Markierung aller bildgebend dargestellten Befunde, sowie die Sentinelbiopsie vor einer neoadjuvanten Therapie.

Nach der Mammadiagnostik stehen unter der Leitung von Dr. M. Warm hochspezialisierte ausgebildete Operateure zur Verfügung, die das komplette Spektrum der Mammachirurgie bis hin zur Nutzung minimalinvasiver Techniken (z.B. Sentinelbiopsie vor Neoadjuvanz), inklusive der plastischen Chirurgie und der individualisierten Primär- und Sekundärrekonstruktion beherrschen. Ambulante Angebote wie die Nippel-Areola-Rekonstruktion und Tätowierung der Areola runden das operative Programm ab. Überdies zeichnet sich das Zentrum durch regelmäßige eigene regional und überregional angebotene OP-Workshops und die enge Kooperation mit Nachbardisziplinen wie Thoraxchirurgie und plastische Chirurgie aus. Auch die therapeutischen Optionen der chirurgischen Metastasentherapie wurden mit modernsten Methoden in Kooperation mit den Kernleistungserbringern erweitert.

Durch die eigene onkologische Ambulanz, deren Leitung am 01.03.2009 durch Frau Prof. Dr. N. Harbeck übernommen wurde, steht Spitzenmedizin auch im Bereich der Systemtherapie und der klinischen Forschung zur Verfügung. Schwerpunkte sind hier – neben allen modernen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie – neoadjuvante Therapiekonzepte, sowie die Betreuung der Patientin auch in der metastasierten und palliativen Situation, gegebenenfalls auch stationär oder mit Heim-Konsiliardienst. Die Bedeutung einer eigenen onkologischen Ambulanz am Brustzentrum wird belegt durch eine große Zahl nationaler und internationaler Studien, die in allen Phasen der Erkrankungen von neoadjuvant bis palliativ angeboten werden und zu einem Teil auch durch das Brustzentrum Köln geleitet werden. Ergänzt wird das Angebot hier durch ein eigenes Studiensekretariat in Kooperation mit dem Zentrum für Klinische Studien der Uniklinik Köln (Leitung Prof. Dr. O. Cornely).

Forschung
Neben Entwicklung und Umsetzung klinischer Studienkonzepte auch mit neuen zielgerichteten Substanzen ist einer der Schwerpunkte der klinischen Forschung am Brustzentrum der Uniklinik Köln auch die Umsetzung translationaler Forschungsprojekte wie z.B. die Entwicklung neuer prognostischer und prädiktiver Faktoren, die individualisierte Therapiekonzepte für die einzelne Patientin ermöglichen sollen.
Zahlreiche regelmäßige regionale und überregionale Veranstaltungen wie z.B. der Kölner Brustkrebskongress (www.brustkrebsschwerpunkt-koeln.de), der Kölner Patientinnentag oder das COMBAT-Meeting (www.combating.de) verdeutlichen die klinischen und wissenschaftlichen Aktivitäten.

Kooperationen
Eine Besonderheit des Brustzentrums ist die enge Kooperation mit dem in der gleichen Klinik angesiedelten Zentrum für Familiären Brust- und Eierstockkrebs (www.zentrum-familiaerer-brustkrebs.de). Dies ermöglicht eine Tür-an-Tür-Beratung betroffener Familien und damit insbesondere vieler junger Patientinnen. Leiterin des Zentrums und des Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs (www.krebshilfe.de/brustkrebszentren.html) ist Frau Prof. Dr. R. Schmutzler.

Die Angebote der professionellen Betreuung im Haus LebensWert (www.vereinlebenswert.de) und im Sozialdienst runden das psychoonkologische und psychosoziale Konzept des Brustzentrums ab. Ambulant und stationär erfolgt die Begleitung der Patientinnen und Patienten durch ein entsprechendes Expertenteam. Auch die Selbsthilfeorganisationen «WirAlle – Frauen gegen Brustkrebs e.V.» und «Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.» bauen derzeit ihre Angebote in diesem Kontext aus. Wert gelegt wird hier auf die begleitende wissenschaftliche Evaluation und die Patientenzufriedenheit, die kontinuierlich überprüft wird.

Das Brustzentrum im Comprehensive Cancer Center
Im Jahr 2006 wurden die Universitätskliniken Bonn und Köln gemeinsam als einer der 4 Gewinner der Ausschreibung der DKG als onkologisches Spitzenzentrum – analog des Comprehensive-Cancer-Center-Konzeptes in den USA – ernannt. Damit ist auch das Brustzentrum der Uniklinik Köln Bestandteil dieses CIO (Centrum für Integrierte Onkologie Köln-Bonn, www.cio-koeln-bonn.de) und beteiligt sich aktiv in den Bereichen klinische Versorgung (interdisziplinäres Tumorboard),& translationale Forschung (Tumorbank, translationale Forschungsprojekte) und sektorübergreifendes Modell im Rahmen der Versorgungsveränderung (MVZ, neue Kooperationsverträge mit Niedergelassenen). Hierbei profitieren die Arbeitsgruppen des CIO von den Erfahrungen des Brustzentrums als einem der ersten zertifizierten Organzentren und von den am Brustzentrum bereits etablierten Strukturen wie Leitlinien, Dokumentation oder Zertifizierungsverfahren. Innerhalb des CIO arbeitet die Interdisziplinäre Onkologische Projektgruppe (IOP) Mamma in Kooperation der beiden Brustzentren Uniklinik Köln und Bonn unter Leitung von Dr. M. Warm, Prof. N. Harbeck und Dr. M. Braun bei Forschungsprojekten, im Bereich Fort- und Weiterbildung (z.B. 21.03.2009 erstes CIO Forum der IOP Mamma in Bonn), aber auch bei der Erstellung einheitlicher SOPs (standard operating procedures) und Dokumentationssysteme zusammen.

Entwicklung
Im Brustzentrum werden aufgrund der guten logistischen Voraussetzungen Pilotprojekte für das CIO erprobt, so im Bereich der psychoonkologischen Versorgung, der Integration der Palliativmedizin in die SOPs oder bei der Entwicklung eigener Patientenpfade. Grundlage für diese Möglichkeiten sind ein hochspezialisiertes, gut vernetztes Team im Brustzentrum, sowie im Gesamtkontext eigene Fachkräfte in den Bereichen Dokumentation, Qualitätsmanagement und Management.

Das Handling der interdisziplinären und sektorübergreifenden Schnittstellen in einem so großen und aktiven Brustzentrum ist Grundlage für die Aufrechterhaltung der Qualität für alle Patientinnen und Patienten des Brustzentrums und bedarf der kontinuierlichen Optimierung. Hier war einer der entscheidenden Schritte die Etablierung von Verteilerlisten für die Kommunikation und eine kontinuierlich gepflegte Homepage (www.brustkrebsschwerpunkt-koeln.de). Grundlage für die Arbeit des o.g. Expertenteams ist die kontinuierliche Aus- und Weiterbildung innerhalb der Klinik (eigenes Logbuch), aber auch von externen Kollegen und Kolleginnen. Intensive Hospitationen in allen Bereichen des Brustzentrums zeigen Transparenz und gewähren Einblick in die Arbeit. Eine Besonderheit als universitäres Brustzentrum ist die über Jahre etablierte Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Frauenärzten/-innen in Köln und Umgebung, und dies weit über die vom Gesetzgeber vorgegebenen etablierten Strukturen, z.B. des Mammographie-Screenings, hinaus.

Neben einer Vielzahl von Fort- und Weiterbildungsangeboten und kontinuierlichen Informationen über entsprechende Verteilerfunktionen wurde vom Brustzentrum der Uniklinik Köln in Kooperation mit dem Netzwerk mamonova (www.mamonova.de) ein Weiterbildungs-Curriculum zum Kooperationspartner des Brustzentrums an der Uniklinik Köln entwickelt, das auch bei der Ärztekammer Nordrhein zertifiziertist. Hier stehen neben fachlichen Informationen und Weiterqualifikation, z.B. im diagnostischen Bereich, der regelmäßige Erfahrungsaustausch in Form von Hospitationen im Brustzentrum sowie die sektorübergreifende Patientenversorgung (z.B. durch Teilnahme am interdisziplinären Tumorboard) im Mittelpunkt. Gleichzeitig besteht so die Grundlage für eine systematische Daten- und Qualitätsevaluation im Rahmen der Nachbeobachtung (Follow-up) nicht nur bei Studienpatienten/-innen.

Die Erfahrungen der Zertifizierung und die ständige Weiterentwicklung der Struktur- Prozess- und Ergebnisqualität im Brustzentrum mit zwei OP-Standorten und vielen Kooperationen, unter anderem mit einem zweiten universitären Brustzentrum, sind wertvolle Elemente auch innerhalb des CIO Köln-Bonn. Diese neuen interdisziplinären und teilweise sektorübergreifenden Vernetzungs- und Kooperationsformen ergeben neue Herausforderungen (unter anderem personell, finanziell, logistisch) aber auch Chancen (Interdisziplinarität und Synergien bei klinischer Versorgung, sowie Forschung und Lehre auch im klinischen Bereich, in der Grundlagenforschung sowie der Versorgungsforschung). Damit trägt das Brustzentrum der Uniklinik Köln wesentlich zur optimierten Versorgung von Brustkrebspatienten/-innen regional und überregional bei, entsprechend dem Leitbild «Gemeinsam gegen den Krebs. Gemeinsam für das Leben». Die ansteigenden Fallzahlen, zunehmende Patientenzufriedenheit und organisatorische, räumliche und strukturelle Verbesserungen, sowie die im Jahr 2009 anstehende Re-Zertifizierung werden dieses Erfolgsmodell belegen.

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